أساسيات خطط منظمة صيانة الصحة (HMO)

كمستهلك للرعاية الصحية ، لا شك أنك سمعت مصطلح HMO من قبل. في الواقع ، هذا هو الأكثر شعبية في جميع نماذج خطة الرعاية الصحية في السوق. من أين يأتي HMO؟ إليك بعض السجلات عن هذا النوع من استحقاقات الموظفين. في عام 1973 ، عدل قانون تنظيم صيانة الصحة القانون السابق لخدمات الصحة العامة لعام 1944 وغير فعال الطريقة التي كانت تدار بها الفوائد الصحية في أمريكا وحول العالم.

لمحة عامة عن خطط HMO

HMO ليس حقا بهذا التعقيد. بموجب القانون القانوني الحالي للولايات المتحدة ، يتم تعريف HMO ككيان عام أو خاص يلبي كل من المتطلبات التالية:

1. يقدم الخدمات الصحية الأساسية والتكميلية لأعضائه
2. يتم تنظيمها وتشغيلها بطريقة معتمدة من الدولة

لذلك ، فإن HMO هي منظمة لها الغرض الوحيد من توفير الوصول المتكافئ إلى خدمات الرعاية الصحية في مقابل موافقة الأعضاء على شروط معينة. في معظم الحالات ، يعد هذا اتفاقًا للبقاء داخل شبكة مغطاة من مقدمي الخدمات الذين تفاوضوا مسبقًا للحصول على خدمات منخفضة التكلفة ، مع الحفاظ على جودة الرعاية.

يجب أن يستوفي هؤلاء المزوّدون معايير عالية للانضمام إلى الشبكة ، وعليهم الحفاظ على تصنيفات رعاية ممتازة ، بحيث يكون ذلك مفيدًا للمستهلكين. في العديد من الحالات ، يدعم HMO الرعاية الصحية الوقائية ، وهو ما يدافع عنه مقدمو الرعاية الصحية. هذا يعمل بشكل جيد مع برامج العافية للشركات والرعاية الطبية الروتينية الموصى بها لبعض التركيبة السكانية للسكان.

تخضع جميع HMOs لتدقيق دقيق من قبل العديد من المنظمات الحكومية ، بما في ذلك كل وزارة الصحة في الدولة التي تعمل فيها. تعرضت HMOs للنيران في أواخر التسعينيات عندما تم اكتشاف أن أعضاء الخطة لم يحصلوا على الاستجابة والرعاية التي يستحقونها في الوقت المناسب. منذ ذلك الحين ، تحسنت إدارة HMO بفضل الإدارة الإلكترونية للبيانات التي تسهل إدارة البيانات وعمليات التسجيل.

فوائد خطط HMO

لا تزال HMO أحد أكثر خيارات الإدارة الصحية شعبية التي يقدمها أصحاب العمل ، وذلك لعدة أسباب.

• يسهل إدارتها نسبيًا بسبب أقساط الأسعار الثابتة لأنواع أعضاء الخطة.
• المطالبات أقل إثارة للقلق بالنسبة لأعضاء الخطة لأنهم يعرفون مقدار نصيبهم ، بما في ذلك المشاركة في المكتب.
• غالبًا ما تكون خطط HMO أرخص من خطط الرعاية الصحية لأصحاب العمل والأعضاء على مدار عمر الخطط.
• تتم مراقبة جودة الأطباء ومراكز الرعاية الصحية بعناية وفقًا لأعلى المعايير ، حتى يعلم أعضاء الخطة أنهم يحصلون على أفضل رعاية ممكنة.
• تتحكم عملية الموافقة على HMO في المطالبات الطبية الباهظة الثمن قبل حدوثها ، وهذا أيضًا يحمي المستهلكين من الاحتيال.

الاتجاهات في سوق الرعاية الصحية حول استخدام HMO

وفقًا لخبراء الرعاية الصحية ، فإن الاتجاه بعيدًا عن الخطط التقليدية للرعاية الصحية مقابل الخدمة ظل ثابتًا على مدار العقدين الماضيين. تنصح وزارة العمل الأمريكية بأن خطط الرسوم مقابل الخدمة تمثل 96 في المائة من خطط الرعاية الصحية التي يقدمها أصحاب العمل من القطاعين العام والخاص في عام 1984 وبعد 20 عامًا تمثل أقل من 15 في المائة من التأمين الصحي المقدم من صاحب العمل. لا تزال سياسات الرعاية الصحية المدارة تحل محل البرامج الصحية السابقة مقابل الخدمة.

تقدم العديد من الشركات خططًا لاستحقاقات الموظفين ثلاثية على الأقل ، مع خطة واحدة أو أكثر كجزء من شبكة HMO. إنها وسيلة فعالة من حيث التكلفة لإدارة التأمين على الرعاية الصحية والحفاظ على جودة الرعاية. HMOs ، لا تزال مؤيد قوي للرعاية في سوق التأمين الصحي اليوم.